Umgang mit Fehlern – Fehler in Chancen verwandeln

Fehler als Teil des Lebens verstehen

Fehler zu machen ist kein Versagen – es gehört zum Menschsein dazu. Studien zeigen, dass wir pro Stunde im Wachzustand drei bis sechs Fehler begehen, sei es beim Autofahren, bei der Arbeit oder bei alltäglichen Erledigungen. Die meisten dieser Fehler haben keine schwerwiegenden Folgen, da wir sie instinktiv selbst korrigieren, Hilfe von anderen erhalten oder unseren Kurs anpassen. Treten Fehler jedoch bei kritischen Aufgaben auf, wie beispielsweise in der Luftfahrt oder bei der Instandhaltung, sind die Konsequenzen deutlich gravierender.

Das Verständnis der verschiedenen Arten menschlicher Fehler und das Erlernen des Umgangs damit sind unerlässlich – nicht nur für die Verbesserung der Sicherheit, sondern auch für die Förderung eines proaktiven und unterstützenden Umfelds.

Fehlertypen

unbeabsichtigte und Fehler unterteilen :

• Unbeabsichtigte Fehler umfassen Ausrutscher (Aufmerksamkeitslücken) und Gedächtnislücken. Beispielsweise kann das Vergessen, die Triebwerksverkleidung eines Flugzeugs zu verriegeln, zu einem Unfall führen, wie der Airbus A320-Vorfall im Jahr 2000 gezeigt hat.
• Vorsätzliches Verhalten kann zu Regelverstößen führen, bei denen Regeln bewusst gebrochen werden. Dazu gehören: (a) Routinemäßige Verstöße – Abkürzungen werden zur Norm, (b) Situationsbedingte Verstöße – Regeln werden aufgrund von Ressourcenmangel gebrochen, (c) optimierungsbedingte Verstöße – Regeln werden zum persönlichen Vorteil oder aus Abenteuerlust gebrochen, und (d) Ausnahmefälle – rücksichtsloses, regelbrechendes Verhalten in besonderen Situationen.

Warum Fehler passieren

Menschliche Fehler hängen oft mit unseren Leistungsgrenzen zusammen – Gedächtnislücken, Ablenkungen oder unzureichendes Wissen. Diese Eigenschaften sind zwar frustrierend, machen uns aber auch unglaublich anpassungsfähig. Unsere natürliche Kreativität und unser Problemlösungsvermögen ermöglichen es uns, viele Fehler zu verhindern, bevor sie sich zu ernsthaften Krisen ausweiten.

Praktische Tipps zum Umgang mit Fehlern

Für Einzelpersonen

1. Achten Sie auf Ablenkungen – Konzentrieren Sie sich besonders auf wiederkehrende Aufgaben. Ein Wartungstechniker rutschte auf einer Leiter aus, weil er durch einen Kollegen in der Nähe abgelenkt war, und verletzte sich schwer.
2. Nutzen Sie Merkhilfen – Verlassen Sie sich immer auf Checklisten, nicht auf Ihr Gedächtnis. Das Vergessen wichtiger Schritte, wie die Überprüfung der Fahrwerksbolzen bei den Vorflugkontrollen, kann schwerwiegende Folgen haben.
3. Halten Sie sich an die Regeln, auch unter Druck – widerstehen Sie der Versuchung, Abkürzungen zu nehmen. Verstöße können weitreichende Folgen haben.

Für Organisationen

1. Fehlertoleranz schaffen – Systeme so entwickeln, dass Fehler erkannt werden, bevor sie Schaden anrichten. Regelmäßige Flugzeuginspektionen helfen beispielsweise, Risse zu identifizieren, bevor sie katastrophale Folgen haben.
2. Verbesserung der Schichtübergaben – Überlappende Schichten können die Kommunikation verbessern und einen reibungslosen Übergang gewährleisten.
3. Melden und Lernen fördern – Eine Kultur fördern, in der Fehler offen und ohne Angst gemeldet werden, damit das Team daraus lernen und die Systeme verbessern kann.
4. Den Fokus auf Ermüdung richten – Dienstpläne optimieren, Arbeitsbelastung überwachen und Pausen fördern, um durch Erschöpfung verursachte Fehler zu reduzieren.

Praktische Ratschläge zur Verbesserung der Sicherheit

Für ein besseres Fehlermanagement müssen Organisationen einen systematischen Ansatz verfolgen:

• Schaffen Sie eine transparente Meldekultur – in der das Melden von Beinaheunfällen nicht nur gefördert, sondern belohnt wird.
• Implementieren Sie Checklisten und optimierte Prozesse , um speicherbedingte Fehler zu reduzieren.
• Führen Sie regelmäßige Sicherheitsschulungen und Mitarbeiterüberprüfungen durch, um potenzielle Probleme zu erkennen, bevor sie auftreten.
• Die Auswirkungen menschlicher Fehler lassen sich durch Redundanz – für kritische Aufgaben sollten stets Backup-Systeme oder -Personal bereitstehen.

Indem wir Fehler als Wachstumschancen begreifen und ihre Ursachen verstehen, können Einzelpersonen und Organisationen sicherere und effizientere Abläufe gestalten. Gemeinsam können wir Fehler in wertvolle Erkenntnisse und verbesserte Vorgehensweisen verwandeln.

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Referenzen

*(2014). SMS für die Luftfahrt – Ein praktischer Leitfaden, Human Factors. Dieses Rundschreiben steht auf unserer Website Download