管理错误——化错误为机遇

理解错误是人生的一部分

犯错并非失败，而是人之常情。研究表明，无论开车、工作还是处理日常琐事，我们每醒着一个小时都会犯3到6个错误。大多数错误不会造成严重后果，因为我们会自然而然地自我纠正、寻求他人帮助或及时调整。然而，当错误发生在航空或维修等关键任务中时，后果则要严重得多。.

了解人为错误的类型并学习如何应对这些错误至关重要——不仅是为了提高安全性，也是为了营造积极主动、互相支持的环境。.

错误类型

错误可分为无意错误和有意错误：

• 无意事故包括疏忽（注意力不集中）和记忆失误（记忆力衰退）。例如，忘记锁上飞机风扇罩门可能导致事故，正如2000年空客A320事故所表明的那样。
• 故意违规会导致违规行为，即有意识地违反规则。这些违规行为包括： （a） 常规违规——走捷径成为常态； （b）情境违规——由于资源限制而违反规则； （c）优化违规——为了个人利益或寻求刺激而曲解规则；以及（d）特殊违规——在特殊情况下鲁莽地违反规则的行为。

为什么会发生错误

人为错误往往与我们自身的能力局限有关——记忆力衰退、注意力分散或知识不足。这些因素虽然令人沮丧，但也造就了我们惊人的适应能力。我们与生俱来的创造力和解决问题的能力，使我们能够避免许多错误演变成严重的危机。.

管理错误的实用技巧

对于个人用户

1. 注意避免分心——在执行重复性任务时要格外集中注意力。一位维修工程师就曾因被附近同事分神而从梯子上滑倒，导致严重受伤。
2. 使用记忆辅助工具——始终依赖检查清单，而不是你的记忆力。忘记关键步骤，例如在飞行前检查中检查起落架销钉，可能会造成严重后果。
3. 即使在压力下也要遵守规则——切勿投机取巧。违规行为可能会产生深远的影响。

对于组织而言

1. 建立容错能力——设计系统时应考虑在错误造成损害之前将其捕获。例如，定期对飞机进行检查有助于在裂纹演变成灾难性后果之前发现它们。
2. 加强交接班——交接班可以改善沟通，确保平稳过渡。
3. 鼓励报告和学习——营造一种可以公开报告错误而不必担心的文化，让团队能够学习和改进系统。
4. 关注疲劳问题——优化人员安排、监控工作量、鼓励休息，以减少因疲劳造成的错误。

提高安全性的可操作建议

为了更好地进行错误管理，组织必须采取系统性的方法：

• 建立透明的报告文化——不仅鼓励报告险些发生的事故，而且给予奖励。
• 实施检查清单和简化流程，以减少与内存相关的错误。
• 开展安全指导和员工主导的审查，以便在潜在问题发生之前发现它们。
• 冗余机制减少人为错误的影响——关键岗位始终配备备用系统或人员。

通过将错误视为成长的契机并探究其根本原因，个人和组织可以构建更安全、更高效的运营模式。携手合作，我们可以将错误转化为宝贵的经验教训和更有效的实践方法。.

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参考

*(2014)。航空安全管理体系——实用指南，人为因素。本通告可从我司官方网站下载