剖析十二大人为错误——第一部分

“十二大危险因素”的概念。但它究竟是什么？为什么它已成为航空安全培训中不可或缺的一部分？

什么是“十二恶人”？

“十二大隐患”指的是12种常见的人为错误前提条件——如果不加以控制，这些因素都可能导致事故和事件的发生。这些要素构成了一个框架，帮助航空专业人员识别并减轻人为错误在其日常运营中的影响。

这一概念最初由戈登·杜邦 (Gordon Dupont) 于 1993 年在加拿大交通部任职期间提出。最初作为“维护人员绩效”培训项目的一部分，“十二大危险因素”如今已成为理解和应对航空领域人为因素的全球标准。如今，它的应用范围已不仅限于维护领域；飞行员、机组人员、空中交通管制员和地勤人员也运用这一模型来创建更安全的工作场所和操作流程。.

为什么这很重要？

人为失误是造成大多数航空事故的关键因素。“十二大隐患”通过识别导致失误的根本原因，帮助专业人士预测风险并采取积极措施。它不仅仅是一份清单，更是一种思维模式，鼓励持续保持警惕、加强沟通和团队协作，以确保安全运营。.

《十二大罪案调查组》中的十二个因素

以下简要介绍构成“十二大危险因素”的十二个要素。这些因素并非孤立存在，它们往往相互叠加，加剧风险。.

1. 沟通不畅——误解或信息传递不完整。
2. 分心——由于其他需求或干扰而无法集中注意力。
3. 资源不足——缺乏足够的工具、时间或人员来有效完成任务。
4. 压力——急性或慢性压力，影响判断力和表现。
5. 自满——过度自信会导致忽视关键细节。
6. 缺乏团队合作——团队成员之间协作不力。
7. 压力——危及安全的最后期限或外部要求。
8. 缺乏意识——未能看到更广阔的作战图景。
9. 知识不足——缺乏完成当前任务所需的培训或经验。
10. 疲劳——身体或精神上的疲惫，会影响表现。
11. 缺乏自信——不表达担忧或质疑不安全的做法。
12. 规范——不安全的工作场所习惯或“我们这里就是这么做的”心态。

“十二恶棍”在预防人为错误中的作用

“十二大隐患”不仅仅是指出这些因素，更重要的是采取行动应对它们。针对每个因素都可以实施具体的应对措施，例如建立清晰的沟通机制、加强团队协作或提供资源和培训。通过正面解决这些问题，航空专业人员可以降低错误演变为严重事故或事件的可能性。.

敬请期待本系列的第二部分，我们将更深入地了解“十二大污染源”中的前六个要素，并探讨减少其在航空环境中影响的切实可行的应对措施。.

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参考

美国联邦航空管理局（FAA）提醒公众避开“十二大毒蛇”。该宣传单可在我们的官方网站下载