Visit the WYVERN Team at NBAA BACE Oct 17-19 at Booth C12036!

การลงดินโหลที่สกปรกของข้อผิดพลาดของมนุษย์ - ตอนที่ 2

ความปลอดภัยการบินขึ้นอยู่กับความแม่นยำวินัยและความเข้าใจอย่างแข็งขันของปัจจัยมนุษย์ แนวคิดหลักในพื้นที่นี้คือ โหลที่ สกปรก ในจดหมายข่าวก่อนหน้านี้เราระบุองค์ประกอบสิบสององค์ประกอบที่แสดงด้านล่าง ปัญหานี้สำรวจองค์ประกอบหกประการแรกของโหล สกปรก ปัจจัยของมนุษย์มักจะบอบบาง แต่ผลที่ตามมาของพวกเขาอาจเป็นอนุสรณ์ ลองแกะความท้าทายเหล่านี้และสำรวจกลยุทธ์การปฏิบัติเพื่อตอบโต้พวกเขา

ขาดการสื่อสาร

การสื่อสารผิดพลาดในการบินเป็นมากกว่าความไม่สะดวกเล็กน้อย - อาจเป็นอันตรายด้านความปลอดภัยที่สำคัญ คำแนะนำที่ไม่ชัดเจนไม่สมบูรณ์หรือสันนิษฐานอาจส่งผลให้เกิดข้อผิดพลาดที่เป็นอันตราย

ดูเหมือนว่า

คำแนะนำที่ไม่ได้รับระหว่างการตรวจสอบก่อนการบินอาจนำไปสู่การกำกับดูแลที่สำคัญ ความเข้าใจผิดในระหว่างการส่งมอบการเปลี่ยนแปลงสามารถสร้างความสับสนเกี่ยวกับงานที่ต้องการความสนใจอย่างเร่งด่วน นอกจากนี้สมมติฐานที่ไม่ได้พูดเกี่ยวกับความรับผิดชอบอาจทำให้การกระทำที่สำคัญถูกละเลยอย่างสิ้นเชิงเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดอุบัติเหตุ

วิธีปรับปรุงการสื่อสาร

  • เอกสารทุกอย่าง: ใช้สมุดบันทึกรายการตรวจสอบและบันทึกย่อที่เป็นลายลักษณ์อักษรเพื่อความชัดเจน
  • มาตรฐานการส่งมอบโปรโตคอล: ตรวจสอบรายละเอียดที่สำคัญเสมอในระหว่างการบรรยายสรุป
  • ชัดเจนและรัดกุม: ข้อความทางวาจาควรเน้นประเด็นสำคัญล่วงหน้า
  • ส่งเสริมการสนทนาแบบเปิด: กระตุ้นให้สมาชิกในทีมถามคำถามและชี้แจงข้อสงสัยโดยไม่ต้องกลัวการตัดสิน

ความพึงพอใจ

อันตรายของกิจวัตรประจำวันคือมันน่าเบื่อหน่าย แม้แต่มืออาชีพที่มีประสบการณ์ก็สามารถมองข้ามรายละเอียดที่สำคัญเมื่องานรู้สึกซ้ำ ๆ

ดูเหมือนว่า

เมื่อเวลาผ่านไปความพึงพอใจอาจนำไปสู่การเร่งรีบผ่านการตรวจสอบก่อนการบินโดยสมมติว่าไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลง ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์อาจเพิกเฉยต่อขั้นตอนมาตรฐานโดยอาศัยความทรงจำหรือนิสัยแทน ความพึงพอใจอาจส่งผลให้เกิดความผิดปกติที่หายไปในสถานการณ์ปกติที่ดูเหมือนจะสร้างโอกาสสำหรับปัญหาที่ไม่สามารถตรวจพบได้

วิธีการเฝ้าระวัง

  • ใช้ความคิดที่อยากรู้อยากเห็น: เข้าหาทุกงานโดยสมมติว่ามีบางอย่างผิดพลาด
  • ติดกับรายการตรวจสอบ: หลีกเลี่ยงทางลัดหรือพึ่งพาหน่วยความจำ
  • มีส่วนร่วมคู่ที่สอง: การทำงานเป็นทีมเพิ่มเลเยอร์ของความรับผิดชอบ

ขาดความรู้

การขาดการฝึกอบรมประสบการณ์หรือทักษะที่ได้รับการปรับปรุงอาจส่งผลให้เกิดการตัดสินใจที่ไม่ดีหรือไม่ปลอดภัย สิ่งนี้มีความเกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อระบบและอุปกรณ์มีความซับซ้อนมากขึ้น

ดูเหมือนว่า

บุคลากรที่ไม่ได้รับการฝึกฝนอาจดิ้นรนเพื่อนำทางระบบหรืออุปกรณ์ใหม่ส่งผลให้เกิดข้อผิดพลาดที่มีราคาแพง ในบางกรณีสมาชิกในทีมอาจลังเลที่จะยอมรับช่องว่างความรู้พยายามทำงานโดยไม่ต้องเตรียมการเพียงพอ เมื่อเวลาผ่านไปความล้มเหลวในการอัปเดตทักษะหรือรับทราบข้อมูลเกี่ยวกับความก้าวหน้าของอุตสาหกรรมสร้างช่องโหว่ทั้งในแต่ละบุคคลและทีม

วิธีลด

  • ยังคงมีการศึกษา: มีส่วนร่วมในโปรแกรมการฝึกอบรมและการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
  • ปรึกษาการอ้างอิง: ใช้คู่มือทางเทคนิคและคำแนะนำแทนที่จะพึ่งพาหน่วยความจำ
  • Foster Curiosity: ส่งเสริมวัฒนธรรมที่ยินดีต้อนรับคำถาม
  • ผู้ให้คำปรึกษาอื่น ๆ : แบ่งปันความเชี่ยวชาญเพื่อเสริมสร้างความรู้ร่วมกัน

สิ่งที่ทำให้ไขว้เขว

ตั้งแต่โทรศัพท์ดังไปจนถึงการสนทนาที่ผ่านการรบกวนมีอยู่ทุกหนทุกแห่ง - และในการบินขั้นตอนที่ไม่ได้รับอาจมีค่าใช้จ่ายสูง

ดูเหมือนว่า

การรบกวนสามารถปรากฏขึ้นได้หลายวิธีเช่นการลืมเครื่องมือในพื้นที่ทำงานซึ่งในภายหลังสามารถแทรกแซงการดำเนินงานหรือทำให้เกิดความล่าช้า การข้ามรายการตรวจสอบหลังจากการหยุดชะงักที่ไม่คาดคิดอาจดูเหมือนไม่เป็นอันตราย แต่อาจนำไปสู่ขั้นตอนที่ไม่สมบูรณ์ บางครั้งปริมาณเสียงภายนอกหรือข้อกังวลส่วนตัวอาจทำให้มันท้าทายที่จะมุ่งเน้นไปที่งานที่สำคัญ

วิธีการจดจ่อ

  • จัดลำดับความสำคัญงาน: ทำงานที่สำคัญก่อนที่จะจัดการกับการหยุดชะงัก
  • การแจ้งเตือนด้วยภาพ: ทำเครื่องหมายงานที่ไม่สมบูรณ์อย่างชัดเจนเพื่อหลีกเลี่ยงการกำกับดูแล
  • รีเซ็ตหลังจากสิ่งที่ทำให้ไขว้เขว: ย้อนกลับไปสองสามขั้นตอนสุดท้ายของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าต่อเนื่อง
  • สร้าง“ โซนที่เงียบสงบ”: กำหนดพื้นที่ที่ไม่มีการรื้อถอนสำหรับงานเดิมพันสูง

ขาดการทำงานเป็นทีม

การบินเป็นอุตสาหกรรมการทำงานร่วมกัน แต่การทำงานเป็นทีมที่ไม่ดีสามารถสร้างช่องว่างที่สำคัญในความปลอดภัย ความพยายามของแต่ละบุคคลเพียงอย่างเดียวจะไม่ตัดมัน

ดูเหมือนว่า

การขาดการทำงานเป็นทีมมักจะส่งผลให้มีลำดับความสำคัญที่ไม่สอดคล้องกันในหมู่สมาชิกในทีมซึ่งนำไปสู่การดำเนินงานที่แยกจากกัน ความตึงเครียดหรือความขัดแย้งภายในลูกเรือสามารถทำลายความไว้วางใจลดประสิทธิภาพโดยรวม นอกจากนี้ความล้มเหลวในการใช้ประโยชน์จากความเชี่ยวชาญของสมาชิกในทีมในระหว่างกระบวนการตัดสินใจอาจทำให้เกิดช่องว่างที่สำคัญในการรับรู้สถานการณ์และการวางแผนความปลอดภัย

วิธีสร้างทีมที่แข็งแกร่ง

  • สร้างบทบาท: กำหนดความรับผิดชอบอย่างชัดเจนในช่วงเริ่มต้นของการดำเนินการทุกครั้ง
  • ฝึกฝนการเปลี่ยนแปลงของทีม: ใช้แบบฝึกหัดเพื่อฝึกฝนทักษะการสื่อสารและการแก้ปัญหา
  • ความเคารพอุปถัมภ์: ส่งเสริมการตอบรับแบบเปิดและความไว้วางใจซึ่งกันและกัน
  • ที่อยู่ที่เกิดความขัดแย้งก่อนกำหนด: ป้องกันปัญหาจากการต่อสู้โดยการจัดการกับพวกเขา

ความเหนื่อยล้า

ชั่วโมงการทำงานที่ยาวนานการนอนหลับที่มีคุณภาพต่ำหรือการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติอาจนำไปสู่ความเหนื่อยล้าซึ่งความเข้มข้นที่น่าเบื่อช้าลงเวลาตอบสนองและลดการตัดสิน

ดูเหมือนว่า

ความเหนื่อยล้าอาจเป็นข้อผิดพลาดบ่อยครั้งในงานประจำหรือเวลาตอบสนองช้าในช่วงฉุกเฉิน สมาชิกในทีมที่ประสบกับความเหนื่อยล้ามักจะดิ้นรนเพื่อรักษาโฟกัสตีความคำแนะนำที่ผิดหรือลืมขั้นตอนที่สำคัญ สัญญาณทางกายภาพเช่นหาหาหาหาหาหาหาหาหาหายากหรือท่าที่งอได้ทำให้สัญญาณการตื่นตัวลดลง ความเหนื่อยล้าเรื้อรังที่ไม่ได้รับการตรวจสอบจะนำไปสู่อุบัติเหตุและความปลอดภัยที่ถูกบุกรุก

วิธีลด

  • จัดลำดับความสำคัญที่เหลือ: รักษาการนอนหลับปกติโภชนาการที่สมดุลและการออกกำลังกาย
  • รับรู้จุดต่ำ: หลีกเลี่ยงงานที่สำคัญในระหว่างการลดลงของพลังงานธรรมชาติ (เช่น 3 โมงเช้า - 5 น.)
  • การประเมินตนเอง: รับทราบสัญญาณเริ่มต้นของความเหนื่อยล้าและขอความช่วยเหลือเมื่อจำเป็น
  • วางแผนเชิงกลยุทธ์: กำหนดเวลางานที่โฟกัสสูงในระหว่างการตื่นตัวสูงสุดและหยุดพักตามความจำเป็น

องค์ประกอบหกประการแรกของโหลที่สกปรกเตือนเราว่าปัจจัยมนุษย์ในขณะที่ปัจจุบันสามารถจัดการได้ด้วยความคิดและเครื่องมือที่ถูกต้อง ด้วยการจัดการกับช่องว่างการสื่อสารขจัดสิ่งรบกวนและส่งเสริมการทำงานเป็นทีมเราสร้างรากฐานสำหรับท้องฟ้าที่ปลอดภัยยิ่งขึ้น

คอยติดตามปัญหาต่อไปของเราซึ่งเราจะสำรวจปัจจัยที่เหลืออีกหกปัจจัยและแบ่งปันข้อมูลเชิงลึกที่สามารถดำเนินการได้มากขึ้น

สำหรับทรัพยากรและคำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับการใช้ระบบการจัดการความปลอดภัยติดต่อ Wyvern ผู้เชี่ยวชาญในอุตสาหกรรมและเข้าร่วม เวิร์กช็อปฝึกอบรม SMS หรือถามเกี่ยวกับซอฟต์แวร์ SMS ของเรา ติดต่อเราสำหรับการสาธิต SMS ฟรี ! เราสามารถยกระดับความปลอดภัยการบินและสร้างอนาคตที่ปลอดภัยยิ่งขึ้น

การอ้างอิง

FAA หลีกเลี่ยงโหลสกปรก ใบปลิวนี้มีให้ ดาวน์โหลด บนเว็บไซต์สาธารณะของเรา

แบ่งปันบทความนี้บนโซเชียลมีเดีย!

ติดตามเราบนโซเชียลมีเดีย!