Управление ошибками - превращение ошибок в возможности

Понимание ошибок как часть жизни

Проведите ошибки - это не неудача - это часть человека. Исследования показывают, что мы доставляем 3-6 ошибок в каждый час бодрствования, будь то вождение, работа или выполнение ежедневных поручений. Большинство из этих ошибок не имеют серьезных последствий, потому что мы, естественно, самокорректируем, получаем помощь от других или корректируем среднюю курс. Однако, когда ошибки возникают в критических задачах, таких как авиация или техническое обслуживание, ставки намного выше.

Понимание типов человеческой ошибки и обучения им управлять им важно - не только для повышения безопасности, но и для содействия упреждающей и поддерживающей среде.

Типы ошибок

Ошибки могут быть разделены на непреднамеренные и преднамеренные:

• Непреднамеренные включают в себя скольжения (сбои внимания) и упуски (сбои памяти). Например, забыв зацепить дверь капота вентилятора самолета может привести к аварии, как видно из инцидента Airbus A-320 2000 года.
• Преднамеренный может привести к нарушениям, где правила сознательно нарушены. К ним относятся: (а) обычные нарушения -ярлыки, становясь нормой, (б) ситуационные нарушения -нарушение правил из-за ограничений ресурсов, (в) оптимизация нарушений -изгибание правил для личных выгод или ощущений, и (d) исключительно Нарушения -безрассудное, нарушающее правила поведение в уникальных ситуациях.

Почему случаются ошибки

Человеческие ошибки часто связаны с нашими ограничениями производительности - сбоем памяти, отвлекающими факторами или недостаточными знаниями. Эти черты, хотя и разочаровывают, также делают нас невероятно адаптируемыми. Наша естественная креативность и способность решать проблемы позволяют нам предотвратить переращивание многих ошибок в серьезные кризисы.

Практические советы по управлению ошибками

Для отдельных лиц

1. Будьте внимательны к отвлекающим факторам - обратите пристальное внимание на повторяющиеся задачи. Один инженер по техническому обслуживанию скользил по лестнице, в то время как отвлекался рядом с коллегой, что привело к серьезной травме.
2. Используйте средства для памяти - всегда полагайтесь на контрольные списки, а не на свою память. Забывая критические шаги, такие как проверка шайбов в ходе ходачих во время проверки перед полетом, может иметь ужасные последствия.
3. Следуйте правилам, даже под давлением - избегайте искушения разрезания углов. Нарушения могут иметь далеко идущие последствия.

Для организаций

1. Устойчивость к ошибкам построения - системы проектирования, чтобы поймать ошибки, прежде чем они причинят вред. Например, регулярные инспекции самолетов помогают выявлять трещины, прежде чем они станут катастрофическими.
2. Укрепление Handovers - перекрывающиеся сдвиги могут улучшить связь и обеспечить плавные переходы.
3. Поощряйте отчетность и обучение - создайте культуру, в которой ошибки сообщаются без страха, что позволяет команде изучать и улучшать системы.
4. Сосредоточьтесь на усталости - оптимизируйте списки, контролируйте рабочие нагрузки и поощряйте перерывы, чтобы уменьшить ошибки, вызванные истощением.

Действительные советы по повышению безопасности

Для лучшего управления ошибками организации должны принять системный подход:

• Создайте прозрачную культуру отчетности -где отчетность почти не просто поощряется, но вознаграждена.
• Реализуйте контрольные списки и оптимизированные процессы , чтобы уменьшить ошибки, связанные с памятью.
• Проведите регулярное наставничество в области безопасности и обзоры под руководством персонала, чтобы выявить потенциальные проблемы, прежде чем они возникают.
• Ограничьте влияние человеческой ошибки за счет избыточности - всегда иметь системы резервного копирования или персонал для критических ролей.

Рассматривая ошибки как возможности для роста и понимания их коренных причин, отдельные лица и организации могут построить более безопасную, более эффективную деятельность. Вместе мы можем превратить ошибки в значимые уроки и более сильные практики.

Для получения дополнительных ресурсов и руководства по внедрению систем управления безопасности свяжитесь с Wyvern, экспертом по отрасли и спросите о нашем SMS -программном обеспечении. Свяжитесь с нами, чтобы получить бесплатную демонстрацию SMS ! Вместе мы можем повысить безопасность авиации и создать более безопасное будущее.

Ссылки

*(2014). SMS для авиации - практическое руководство, человеческий фактор. Этот циркуляр доступен для загрузки на нашем публичном веб -сайте.