Предвзятость неизбежна, но грамотные инженерные решения могут свести к минимуму её влияние
Самые разрушительные отказы в аэрокосмической отрасли не всегда носят механический характер — они носят когнитивный характер. Человеческие предубеждения формируют то, как мы интерпретируем данные, принимаем решения и реагируем на аномалии. Учитывая, что выявлено более 180 когнитивных искажений, влияющих на поведение человека, развитие устойчивости к ним имеет решающее значение. На прошлой неделе мы рассмотрели три особенно влиятельных искажения: предвзятость подтверждения, предвзятость оптимизма и предвзятость авторитета .
На этой неделе мы переходим к решению: внедрению когнитивных механизмов защиты в вашу архитектуру безопасности. WYVERN делает акцент на трехэтапной стратегии — «Распознавание» , «Размышление» и «Реинжиниринг» — чтобы помочь организациям уменьшить влияние предвзятости. От обсуждений с коллегами до алгоритмических перекрестных проверок, эти методы укрепляют системы, учитывая человеческий фактор на каждом уровне защиты.
🧠 Пример из практики: STS-107 – Катастрофа «Колумбии»
Утром 1 февраля 2003 года, когда семьи и диспетчеры полетов ожидали благополучного возвращения «Колумбии», произошла катастрофическая авария. Космический челнок разрушился во время входа в атмосферу, разбросав обломки по Техасу и Луизиане, и унеся жизни всех семи астронавтов на борту.
Физической причиной стало повреждение левого крыла шаттла. Во время запуска кусок пенопластовой изоляции размером примерно с портфель задел край крыла, повредив систему тепловой защиты. Когда «Колумбия» мчалась сквозь атмосферу на обратном пути, перегретые газы прорвали внутреннюю структуру крыла.
Но настоящая причина неудачи была глубже, чем законы физики или механики. Она была человеческой. Она была культурной. Она была когнитивной.
В течение многих лет столкновения с пеной во время полетов шаттлов происходили без серьезных последствий. Вместо того чтобы вызывать тревогу, эти аномалии стали восприниматься как нечто само собой разумеющееся — нормализованное . Инженеры запросили дополнительные снимки для оценки повреждений «Колумбии» после столкновения с пеной. Их опасения были проигнорированы. Лица, принимающие решения, опираясь на ранее сделанные предположения и находясь под давлением сроков, интерпретировали ограниченные данные как подтверждение уверенности в том, что миссия может быть продолжена безопасно. Это был классический случай одновременного слияния предвзятости подтверждения , нормализации отклонений и предвзятости авторитета
Комиссия по расследованию катастрофы шаттла «Колумбия» (CAIB) ясно показала: технического совершенства НАСА оказалось недостаточно, чтобы преодолеть системную, ничем не оспариваемую предвзятость.
Предвзятость не была выявлена.
Высказанные опасения не были учтены.
Процессы не были перепроектированы.
Результатом стала трагедия.
🔧 Роль WYVERN в развитии когнитивной устойчивости
История Колумбийского университета напоминает нам, что даже в самых развитых организациях предвзятость, если ее не контролировать, может стать фатальной.
В компании WYVERN мы считаем, что инженерная безопасность – это не только безопасность машин, но и безопасность мышления.
С помощью нашей системы SMS с интегрированными решениями CASS мы помогаем аэрокосмическим организациям:
- Распознавайте ранние предупреждающие сигналы, скрытые в оперативных данных и моделях поведения.
- Проведите критическое осмысление возникающих рисков с помощью структурированных брифингов, разборов ситуаций и независимых экспертных оценок.
- Перестройте процессы принятия решений, чтобы выявлять несогласие, уменьшать групповое мышление* и противодействовать когнитивным ловушкам.
*Когда руководители непреднамеренно ставят гармонию выше конструктивных дискуссий, в дело вступает групповое мышление, заглушающее различные точки зрения и ослабляющее способность организации эффективно управлять рисками.
WYVERN предоставляет руководителям системы и инструменты, необходимые для создания устойчивой, ориентированной на безопасность культуры, которая заблаговременно устраняет человеческие ошибки и внедряет когнитивные средства защиты на каждом этапе принятия решений.
Хотя предвзятость неизбежна, сильное лидерство в сочетании с правильной архитектурой превращает человеческую уязвимость в организационную силу.
🛰 Заключительная мысль
Катастрофа с шаттлом «Колумбия» изменила наше представление о безопасности в аэрокосмической отрасли. Она научила нас тому, что техническое совершенство должно сочетаться с интеллектуальной бдительностью.
В аэрокосмической отрасли устойчивость строится не только на аппаратном обеспечении. Она строится на человеческом разуме, который распознает , анализирует и перепроектирует каждый шаг.
Если вы еще не подписаны на наши еженедельные информационные рассылки, подпишитесь прямо сейчас внизу этой страницы. Для получения дополнительных ресурсов и рекомендаций по внедрению систем управления безопасностью свяжитесь с компанией WYVERN, ведущим экспертом в этой области. Посетите наши обучающие семинары по системам управления безопасностью или узнайте больше о нашем программном обеспечении для управления безопасностью. Свяжитесь с нами для БЕСПЛАТНОЙ демонстрации системы управления безопасностью ! Вместе мы можем повысить безопасность в аэрокосмической отрасли и создать более безопасное будущее.
Ресурсы
Информация взята из отчета Комиссии по расследованию аварии на авианосце «Колумбия» (2003 г.) и исследований человеческого фактора в аэрокосмической отрасли.
Поделитесь этой статьей в социальных сетях!
Подписывайтесь на нас в социальных сетях!