Разбираем «грязную дюжину» человеческих ошибок – Часть 2

wyvern_review

Безопасность полетов зависит от точности, дисциплины и глубокого понимания человеческого фактора. Ключевым понятием в этой области является «Грязная дюжина» . В предыдущем выпуске мы выделили двенадцать элементов, показанных ниже. В этом выпуске мы рассмотрим первые шесть элементов «Грязной дюжины» . Человеческий фактор часто незаметен, но его последствия могут быть колоссальными. Давайте разберем эти проблемы и рассмотрим практические стратегии для их решения.

wyvern_review

Отсутствие коммуникации

Недопонимание в авиации — это не просто незначительное неудобство, а серьезная угроза безопасности. Нечеткие, неполные или подразумеваемые инструкции могут привести к опасным ошибкам.

Как это выглядит

Отсутствие инструкций во время предполетной проверки может привести к серьезным упущениям, ставящим под угрозу безопасность. Недопонимания во время передачи смены могут вызвать путаницу в отношении задач, требующих срочного внимания. Кроме того, невысказанные предположения об обязанностях могут привести к полному игнорированию важных действий, увеличивая риск несчастных случаев.

Как улучшить коммуникацию

  • Документируйте всё: для ясности используйте журналы, контрольные списки и письменные заметки.
  • Стандартизируйте протоколы передачи информации: всегда проверяйте ключевые детали во время брифингов.
  • Будьте ясными и лаконичными: устные сообщения должны сразу же подчеркивать важные моменты.
  • Способствуйте открытому диалогу: поощряйте членов команды задавать вопросы и прояснять сомнения, не опасаясь осуждения.

Самоуспокоение

Опасность рутины заключается в том, что она притупляет бдительность. Даже опытные профессионалы могут упустить из виду важные детали, когда задачи кажутся однообразными.

Как это выглядит

Со временем самоуспокоение может привести к тому, что люди будут спешить с проведением предполетных проверок, полагая, что ничего не изменилось. Опытные специалисты могут игнорировать стандартные процедуры, полагаясь вместо этого на память или привычку. Самоуспокоение также может привести к тому, что они пропустят едва заметные аномалии в, казалось бы, нормальных ситуациях, создавая возможности для эскалации невыявленных проблем.

Как сохранять бдительность

  • Проявляйте любознательность: подходите к каждой задаче, предполагая, что что-то может пойти не так.
  • Придерживайтесь контрольного списка: избегайте упрощений и опоры на память.
  • Привлеките сторонний взгляд: командная работа повышает уровень ответственности.

Недостаток знаний

Недостаток обучения, опыта или актуальных навыков может привести к принятию неверных решений или небезопасным методам работы. Это особенно актуально по мере усложнения систем и оборудования.

Как это выглядит

Неподготовленный персонал может испытывать трудности с освоением новых систем или оборудования, что приводит к дорогостоящим ошибкам. В некоторых случаях члены команды могут стесняться признавать пробелы в знаниях, пытаясь выполнить задачи без достаточной подготовки. Со временем неспособность обновлять навыки или оставаться в курсе отраслевых достижений создает уязвимость как в индивидуальной, так и в командной работе.

Как это предотвратить

  • Постоянно повышайте свою квалификацию: участвуйте в программах непрерывного обучения и повышения квалификации.
  • Обращайтесь к источникам: используйте технические руководства и инструкции вместо того, чтобы полагаться на память.
  • Развивайте любознательность: поощряйте культуру, в которой приветствуются вопросы.
  • Наставляйте других: делитесь опытом для укрепления коллективных знаний.

Отвлечение

От звонка телефона до мимолетного разговора — отвлекающие факторы повсюду, а в авиации даже одна ошибка может дорого обойтись.

Как это выглядит

Отвлекающие факторы могут проявляться по-разному, например, забытый на рабочем месте инструмент, который впоследствии может помешать работе или вызвать задержки. Пропуск пункта контрольного списка после неожиданного перерыва может показаться безобидным, но может привести к незавершенным процедурам. Иногда сильный внешний шум или личные заботы могут затруднить концентрацию на важных задачах.

Как сохранять концентрацию

  • Расставьте приоритеты: завершите критически важную работу, прежде чем устранять помехи.
  • Визуальные напоминания: Четко отмечайте незавершенные задачи, чтобы избежать недосмотра.
  • Перезагрузка после отвлечения внимания: вернитесь к последним нескольким шагам, чтобы обеспечить непрерывность процесса.
  • Создайте «тихие зоны»: выделите зоны, где не будет никаких помех, для выполнения важных задач.

Отсутствие командной работы

Авиация — это отрасль, основанная на сотрудничестве, однако плохая командная работа может привести к серьезным пробелам в обеспечении безопасности. Одних лишь индивидуальных усилий недостаточно.

Как это выглядит

Отсутствие командной работы часто приводит к несогласованности приоритетов между членами команды, что влечет за собой разрозненность операций. Напряженность или конфликты внутри экипажа могут подорвать доверие, снижая общую эффективность. Кроме того, неспособность использовать опыт членов команды в процессе принятия решений может привести к серьезным пробелам в ситуационной осведомленности и планировании безопасности.

Как создать сильную команду

  • Распределение ролей: Четко определяйте обязанности в начале каждой операции.
  • Практикуйте командную динамику: используйте упражнения для оттачивания навыков общения и решения проблем.
  • Воспитывайте уважение: поощряйте открытую обратную связь и взаимное доверие.
  • Разрешайте конфликты на ранней стадии: предотвращайте усугубление проблем, решая их напрямую.

Усталость

Длительная работа, некачественный сон или нерегулярный график могут привести к усталости, которая снижает концентрацию внимания, замедляет реакцию и ухудшает способность принимать решения.

Как это выглядит

Усталость может проявляться в виде частых ошибок при выполнении рутинных задач или замедленной реакции во время чрезвычайных ситуаций. Члены команды, испытывающие усталость, часто испытывают трудности с концентрацией внимания, неправильно истолковывают инструкции или забывают важные шаги. Физические признаки, такие как зевота, напряжение глаз или сутулость, могут свидетельствовать о снижении бдительности. Если не принять меры, хроническая усталость может привести к несчастным случаям и поставить под угрозу безопасность.

Как это предотвратить

  • Приоритет отдыху: поддерживайте регулярный сон, сбалансированное питание и физические упражнения.
  • Распознавайте моменты спада энергии: избегайте выполнения критически важных задач во время естественных спадов энергии (например, с 3:00 до 5:00 утра).
  • Самооценка: распознавайте ранние признаки усталости и обращайтесь за помощью, когда это необходимо.
  • Планируйте стратегически: назначайте задачи, требующие высокой концентрации внимания, на периоды пиковой активности и делайте перерывы по мере необходимости.

Первые шесть элементов «Грязной дюжины» напоминают нам о том, что человеческий фактор, хотя и всегда присутствует, поддается контролю при правильном подходе и наличии необходимых инструментов. Устраняя пробелы в коммуникации, устраняя отвлекающие факторы и способствуя командной работе, мы закладываем основу для более безопасного неба.

Следите за обновлениями в следующем выпуске, где мы рассмотрим оставшиеся шесть факторов и поделимся более полезными практическими советами.

Для получения дополнительных ресурсов и рекомендаций по внедрению систем управления безопасностью обращайтесь в компанию WYVERN, ведущего эксперта в этой области, и посещайте наши обучающие семинары по системам управления безопасностью или узнайте о нашем программном обеспечении для управления безопасностью. Свяжитесь с нами для БЕСПЛАТНОЙ демонстрации системы управления безопасностью ! Вместе мы можем повысить безопасность полетов и создать более безопасное будущее.

Ссылки

FAA: Избегайте «Грязной дюжины». Этот информационный буклет доступен для скачивания на нашем общедоступном веб-сайте.

Поделитесь этой статьей в социальных сетях!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!