Разбираем «грязную дюжину» человеческих ошибок – Часть 3

Добро пожаловать в заключительную часть нашей серии о «Грязной дюжине»! На этот раз мы рассмотрим оставшиеся шесть элементов – общие человеческие факторы, которые, если их не учитывать, могут привести к инцидентам в авиации. Понимание этих факторов и применение практических мер противодействия является ключом к созданию более безопасных условий труда.

Нехватка ресурсов

Когда инструментов, персонала или времени не хватает, давление нарастает. Импровизация в таких обстоятельствах часто приводит к неудовлетворительным результатам.

Как это выглядит

Нехватка ресурсов часто вынуждает специалистов авиационной отрасли использовать неподходящие инструменты для выполнения важных задач, что ставит под угрозу качество работы. Задержки в выполнении операций из-за недостатка персонала могут создавать проблемы с графиком, вызывая цепную реакцию ошибок. Во многих случаях давление, связанное с необходимостью соблюдения сроков при нехватке материалов, приводит к спешке в работе и повышенному риску ошибок.

Как обеспечить готовность ресурсов

• Планируйте заранее: перед началом работы убедитесь в наличии необходимых материалов и инструментов.
• Организация ресурсов: Поддерживайте оборудование в исправном состоянии и обеспечивайте его доступность.
• Своевременное информирование: сообщайте руководству о нехватке ресурсов до того, как она обострится.

Давление

Сжатые сроки, жесткие графики и завышенные ожидания часто создают давление в авиационной отрасли. Хотя определенный уровень давления может повысить концентрацию внимания, чрезмерное давление снижает качество принимаемых решений и качество работы.

Как это выглядит

Чрезмерное давление часто проявляется в поспешных решениях, которые упускают из виду важные детали, что приводит к ошибкам. Люди могут стесняться высказывать опасения по поводу нереалистичных сроков, опасаясь негативной реакции или разочарования. Стремление уложиться в сроки может заставить команды халтурить или игнорировать установленные процедуры, увеличивая риски для всей деятельности. Кроме того, чрезмерное вовлечение в задачи, выходящие за рамки возможностей, может привести к выгоранию и снижению производительности.

Как это предотвратить

• Научитесь говорить «нет»: Обеспечьте свою безопасность, зная, когда следует приостановить или отказаться от дополнительных обязанностей.
• Запрос на поддержку: Для обработки больших объемов работы могут потребоваться дополнительные ресурсы или персонал.
• Будьте напористы: четко и уверенно излагайте свои опасения.
• Установите реалистичные границы: осознайте свои пределы, чтобы избежать чрезмерного расширения границ.

Недостаток напористости

Когда опасения по поводу безопасности не высказываются или люди чувствуют давление, вынуждающее их принимать небезопасные решения, это часто приводит к негативным последствиям. Неуверенность в себе может заглушить ценную обратную связь и укрепить рискованное поведение.

Как это выглядит

Нерешительные члены команды могут избегать высказываться о потенциальных опасностях, даже когда чувствуют, что что-то не так. Страх конфликта или отказа может привести к молчанию во время важных обсуждений, позволяя рискам оставаться без внимания. Это нежелание оспаривать небезопасные решения часто способствует созданию среды, в которой опасения игнорируются или преуменьшаются, что усугубляет уязвимость в сфере безопасности.

Как это предотвратить

• Выскажитесь: используйте спокойный и уверенный тон, чтобы выразить свои опасения.
• Поощряйте обратную связь: создавайте культуру, в которой ценится открытый диалог.
• Примеры применения: Поднимайте вопросы, формулируя конкретные, ориентированные на действия замечания.
• Запрашивайте обратную связь: Активно приглашайте членов команды поделиться своими взглядами.

Стресс

Сжатые сроки, личные проблемы или неожиданные трудности могут затуманить рассудок и ухудшить результаты. Стресс — это тихий саботажник в авиации.

Как это выглядит

Стресс может вызывать необычные ошибки при выполнении рутинных задач, например, пропуск простого, но важного шага в контрольном списке. Он может проявляться в виде раздражительности или перепадов настроения, что приводит к трениям между членами команды во время работы. Кроме того, стресс часто снижает концентрацию внимания, что затрудняет решение сложных проблем в условиях высокого давления.

Как справиться со стрессом

• Выявление факторов, провоцирующих срабатывание: следите за такими признаками, как усталость или разочарование.
• Умение сохранять спокойствие в стрессовых ситуациях: глубокое дыхание или короткие паузы могут помочь.
• Решение хронических проблем: Обсудите факторы, вызывающие длительный стресс, с коллегами или руководителями.
• Приоритет — благополучие: обеспечьте себе достаточный отдых, правильное питание и физические упражнения.

Недостаток осведомленности

Работа без более широкого понимания ситуации может привести к зацикливанию на одном месте. Игнорирование того, как ваши действия влияют на других и на выполнение задачи в целом, увеличивает риск ошибок.

Как это выглядит

Недостаточная осведомленность часто приводит к упущению важных сигналов об изменении условий или неполной оценке окружающей среды. Например, сосредоточение внимания исключительно на одной задаче может помешать распознать ее влияние на членов команды или смежные системы. Такое «туннельное зрение» может привести к неправильному определению приоритетов, неэффективности и предотвратимым ошибкам в критически важных операциях.

Как это предотвратить

• Думайте масштабно: поразмышляйте о том, как ваша роль взаимодействует с другими.
• Задавайте вопросы типа «А что, если?»: будьте внимательны к потенциальным последствиям.
• Делитесь информацией: вовлекайте членов команды в обсуждение текущей ситуации.
• Используйте инструменты: опирайтесь на контрольные списки и двустороннюю связь, чтобы сохранять сосредоточенность и бдительность.

Нормы

Нормы на рабочем месте — это неписаные правила того, «как здесь всё делается». Некоторые нормы способствуют безопасности, другие же, например, упрощения или небезопасные методы работы, могут её подорвать.

Как это выглядит

Негативные нормы часто проявляются в виде привычных обходных путей, позволяющих игнорировать протоколы безопасности и создавать системные уязвимости. Например, команды могут игнорировать предполетные проверки, потому что «ничего никогда не идет не так», или полагаться на устаревшие методы из-за сопротивления изменениям. Такое поведение может увековечить культуру самоуспокоения, подрывая приверженность безопасности с течением времени.

Как это предотвратить

• Выявление небезопасных норм: заблаговременно пресекайте поведение, отклоняющееся от стандартов.
• Соблюдайте процедуры: придерживайтесь утвержденных протоколов и ставьте под сомнение рискованные действия.
• Бросьте вызов существующему положению вещей: поощряйте членов команды к критической оценке норм.
• Отмечайте успехи: делитесь историями, в которых соблюдение норм предотвратило инциденты.

Книга «Грязная дюжина» предлагает четкий план действий по выявлению и устранению распространенных человеческих факторов, приводящих к ошибкам. Каждый элемент, будь то давление, усталость или отсутствие командной работы, сопряжен со специфическими рисками и одинаково эффективными решениями.

Внедряя эти методы и повышая осведомленность, авиационный сектор может и дальше минимизировать человеческие ошибки и повышать безопасность полетов. Вместе мы можем обеспечить, чтобы безопасность оставалась приоритетом – как на земле, так и в воздухе.

Спасибо, что следили за этой серией. Для получения дополнительных ресурсов и рекомендаций по внедрению систем управления безопасностью обращайтесь в компанию WYVERN, ведущего эксперта в этой области, и посещайте наши обучающие семинары по системам управления безопасностью или узнайте о нашем программном обеспечении для систем управления безопасностью. Свяжитесь с нами для БЕСПЛАТНОЙ демонстрации системы управления безопасностью ! Вместе мы можем повысить безопасность полетов и создать более безопасное будущее.

Ссылки

FAA: Избегайте «Грязной дюжины». Этот информационный буклет доступен для скачивания на нашем общедоступном веб-сайте.