Управление ошибками – превращение ошибок в возможности

Понимание ошибок как неотъемлемой части жизни

Совершать ошибки — это не провал, это часть человеческой природы. Исследования показывают, что мы совершаем от 3 до 6 ошибок каждый час бодрствования, будь то за рулём, на работе или при выполнении повседневных дел. Большинство этих ошибок не имеют серьёзных последствий, потому что мы естественным образом исправляем ситуацию, обращаемся за помощью к другим или корректируем свои действия в процессе работы. Однако, когда ошибки происходят в критически важных задачах, таких как авиация или техническое обслуживание, ставки намного выше.

Понимание типов человеческих ошибок и умение управлять ими имеют важное значение не только для повышения безопасности, но и для создания активной и благоприятной рабочей среды.

Типы ошибок

Ошибки можно разделить на непреднамеренные и преднамеренные:

• К непреднамеренным ошибкам относятся провалы внимания и сбои в памяти. Например, забыв закрыть дверцу капота вентилятора самолета, можно попасть в аварию, как это произошло в 2000 году с самолетом Airbus A-320.
• Преднамеренные нарушения могут привести к сознательному нарушению правил. К ним относятся: (а) рутинные нарушения – использование обходных путей становится нормой, (б) ситуационные нарушения – нарушение правил из-за ограниченности ресурсов, (в) оптимизационные нарушения – обход правил в личных целях или ради острых ощущений, и (г) исключительные нарушения – безрассудное поведение, нарушающее правила в уникальных ситуациях.

Почему случаются ошибки

Человеческие ошибки часто связаны с ограничениями нашей способности к действию – провалами памяти, отвлечением внимания или недостатком знаний. Эти особенности, хотя и вызывают разочарование, также делают нас невероятно адаптивными. Наша природная креативность и способность решать проблемы позволяют нам предотвращать перерастание многих ошибок в серьезные кризисы.

Практические советы по управлению ошибками

Для отдельных лиц

1. Будьте внимательны к отвлекающим факторам – уделяйте пристальное внимание повторяющимся задачам. Один инженер по техническому обслуживанию поскользнулся на лестнице, отвлекшись на находившегося рядом коллегу, и получил серьезную травму.
2. Используйте вспомогательные средства для запоминания – всегда полагайтесь на контрольные списки, а не на свою память. Забывание важных шагов, таких как проверка штифтов шасси во время предполетной проверки, может иметь серьезные последствия.
3. Соблюдайте правила, даже в стрессовых ситуациях – избегайте соблазна нарушать правила. Нарушения могут иметь далеко идущие последствия.

Для организаций

1. Повышайте отказоустойчивость – проектируйте системы, позволяющие выявлять ошибки до того, как они причинят вред. Например, регулярные проверки самолетов помогают обнаруживать трещины до того, как они станут катастрофическими.
2. Улучшите передачу смен – перекрывающиеся смены могут улучшить коммуникацию и обеспечить плавный переход.
3. Поощряйте сообщения об ошибках и обучение – создавайте культуру, в которой об ошибках сообщают открыто и без страха, что позволяет команде учиться и совершенствовать системы.
4. Уделите внимание проблеме усталости – оптимизируйте графики работы, отслеживайте рабочую нагрузку и поощряйте перерывы, чтобы уменьшить количество ошибок, вызванных истощением.

Практические рекомендации по повышению безопасности

Для более эффективного управления ошибками организациям необходимо внедрить системный подход:

• Создайте прозрачную культуру отчетности , где сообщения о потенциально опасных ситуациях не только поощряются, но и вознаграждаются.
• Внедрите контрольные списки и оптимизированные процессы для уменьшения количества ошибок, связанных с памятью.
• Регулярно проводите и проверки, инициированные персоналом, чтобы выявлять потенциальные проблемы до их возникновения.
• Сведите к минимуму последствия человеческих ошибок за счет резервирования – всегда имейте резервные системы или персонал для выполнения критически важных задач.

Рассматривая ошибки как возможности для роста и понимая их первопричины, отдельные люди и организации могут создавать более безопасные и эффективные процессы. Вместе мы можем превратить ошибки в ценные уроки и более эффективные методы работы.

Для получения дополнительных ресурсов и рекомендаций по внедрению систем управления безопасностью обращайтесь в компанию WYVERN, ведущего эксперта в этой области, и узнайте о нашем программном обеспечении для систем управления безопасностью. Свяжитесь с нами для БЕСПЛАТНОЙ демонстрации системы управления безопасностью ! Вместе мы можем повысить безопасность полетов и создать более безопасное будущее.

Ссылки

*(2014). Системы управления безопасностью в авиации – практическое руководство, человеческий фактор. Данное информационное письмо доступно для скачивания на нашем общедоступном веб-сайте.