Fehler verwalten - Fehler in Chancen verwandeln

Fehler als Teil des Lebens verstehen

Fehler zu machen ist kein Misserfolg - es ist Teil, menschlich zu sein. Untersuchungen deuten darauf hin, dass wir jede Wachstunde 3-6 Fehler machen, egal ob Fahren, Arbeiten oder tägliche Besorgungen. Die meisten dieser Fehler haben keine ernsthaften Konsequenzen, da wir uns natürlich selbst korrigieren, Hilfe von anderen erhalten oder Mitte des Kurses anpassen. Wenn jedoch Fehler in kritischen Aufgaben wie Luftfahrt oder Wartung auftreten, sind die Einsätze viel höher.

Das Verständnis der Arten des menschlichen Fehlers und des Lernens, wie man sie verwaltet, ist unerlässlich - nicht nur zur Verbesserung der Sicherheit, sondern auch zur Förderung einer proaktiven und unterstützenden Umgebung.

Arten von Fehlern

Fehler können in unbeabsichtigte und beabsichtigte: unterteilt werden:

• den unbeabsichtigen gehören Schlupf (Aufmerksamkeitsfehler) und Verfallen (Speicherfehler). Zum Beispiel kann das Vergessen eines Flugzeuglüfungsheuersentürs zu einem Unfall führen, wie bei dem Airbus A-320 von 2000 zu sehen ist.
• Absichtlich kann zu Verstößen führen, bei denen die Regeln bewusst gebrochen werden. Dazu gehören: (a) Routineverstöße -Verknüpfungen werden zur Norm, (b) Situationsverstöße -gegen die Regeln aufgrund von Ressourcenbeschränkungen, (c) Verstöße optimieren -die Regeln für persönliche Vorteile oder Nervenkitzel suchende und (d) außergewöhnlich Verstöße -rücksichtsloses, regelsprechendes Verhalten in einzigartigen Situationen.

Warum Fehler auftreten

Menschenfehler sind häufig mit unseren Leistungsbeschränkungen verbunden - Gedächtnisversagen, Ablenkungen oder unzureichendes Wissen. Diese Eigenschaften machen uns zwar frustrierend, aber auch unglaublich anpassungsfähig. Unsere natürliche Kreativität und Fähigkeit zur Problemlösung ermöglichen es uns, zu verhindern, dass viele Fehler in schwerwiegende Krisen eskalieren.

Praktische Tipps zum Verwalten von Fehlern

Für Einzelpersonen

1. Achten Sie auf Ablenkungen - achten Sie auf wiederholte Aufgaben. Ein Wartungsingenieur rutschte auf eine Leiter, während er von einem Kollegen in der Nähe abgelenkt wurde, was zu einer schweren Verletzung führte.
2. Verwenden Sie Speicherhilfen - verlassen Sie sich immer auf Checklisten, nicht auf Ihren Speicher. Das Vergessen kritischer Schritte wie die Überprüfung von Unterfahrstiften während der Überprüfung vor dem Flug kann schlechte Konsequenzen haben.
3. Befolgen Sie die Regeln auch unter Druck - vermeiden Sie die Versuchung, Ecken zu schneiden. Verstöße können weitreichende Auswirkungen haben.

Für Organisationen

1. Erstellen Sie Fehlertoleranz - Entwurfssysteme, um Fehler zu fangen, bevor sie Schaden verursachen. Beispielsweise helfen regelmäßige Flugzeuginspektionen dazu, Risse zu identifizieren, bevor sie katastrophal werden.
2. Verschiebungsübergreifende Handovers - Überlappende Verschiebungen können die Kommunikation verbessern und reibungslose Übergänge sicherstellen.
3. Förderung der Berichterstattung und Lernen - Förderung einer Kultur, in der Fehler ohne Angst offen gemeldet werden, sodass das Team Systeme lernen und verbessern kann.
4. Konzentrieren Sie sich auf Müdigkeit - Optimieren Sie die Dienstpläne, überwachen Sie die Arbeitsbelastungen und fördern Sie Pausen, um Fehler zu verringern, die durch Erschöpfung verursacht werden.

Umsetzbare Ratschläge zur Verbesserung der Sicherheit

Für ein besseres Fehlermanagement müssen Unternehmen einen systemischen Ansatz verfolgen:

• Erstellen Sie eine transparente Berichterstattungskultur , in der die Berichterstattung in der Nähe von Misserien nicht nur ermutigt, sondern belohnt wird.
• Implementieren Sie Checklisten und optimierte Prozesse, um Speicherfehler zu reduzieren.
• Führen Sie regelmäßige Sicherheits-Mentoring und von Mitarbeitern geführte Bewertungen durch, um potenzielle Probleme zu ermitteln, bevor sie auftreten.
• Begrenzen Sie die Auswirkungen des menschlichen Fehlers durch Redundanz - verfügen immer über Sicherungssysteme oder Personal für kritische Rollen.

Durch die Behandlung von Fehlern als Wachstumschancen und das Verständnis ihrer Grundursachen können Einzelpersonen und Organisationen sicherere und effizientere Operationen aufbauen. Zusammen können wir Fehler in sinnvolle Lektionen und stärkere Praktiken umwandeln.

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Referenzen

*(2014). SMS für Luftfahrt - ein praktischer Leitfaden, menschliche Faktoren. Dieses Rundschreiben kann auf unserer öffentlichen Website heruntergeladen